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發文單位︰貴港市醫療保障局成文日期︰2019年11月15日
標  題︰貴港市醫療保障局 貴港市衛生健康委員會關于印發《貴港市村級衛生室納入城鄉居民基本醫療保險門診定點管理實施方案》的通知
發文字號︰ 貴醫保發﹝2019﹞23號 發布日期︰2019年11月15日

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2019-11-15 11:56     來源︰貴港市醫療保障局
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各縣(市、區)醫療保障局、衛生健康局︰

現將《貴港市村級衛生室納入城鄉居民基本醫療保險門診定點管理實施方案》印發給你們,請認真貫徹執行。

 

 

貴港市醫療保障局         貴港市衛生健康委員會

2019年11月15日

 

貴港市村級衛生室納入城鄉居民基本醫療保險門診定點管理實施方案

 

為加快推進城鄉居民醫保聯網結算村級全覆蓋,著力打通城鄉居民醫保聯網結算“最後一公里”,徹底解決城鄉居民看病就醫不方便和費用“墊支”等問題,不斷提高醫療保險管理服務水平,實現對鄉村醫療機構的精準管理,讓參保群眾真正享受到醫療健康惠民政策。根據《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳關于印發廣西城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》(桂人社發﹝2017﹞1號)、《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳關于印發廣西基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》 (桂人社發﹝2017﹞8號)、《自治區衛生計生委關于進一步加強村衛生室能力建設和管理工作的通知》(桂衛基層發﹝2018﹞12號)、《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳關于印發廣西基本醫療保險定點醫療機構醫保服務醫師管理暫行辦法的通知》(桂人社發﹝2017﹞16號)及《自治區醫保局 自治區衛生健康委關于印發進一步加強醫保扶貧工作若干措施的通知》(桂醫保發﹝2019﹞14號)等文件精神,結合貴港實際,制定本方案。

一、 定點村衛生室標準

(一)具有《醫療機構執業許可證》,衛生室醫務人員有執業(助理)醫師資格或鄉村醫生資格。

(二)能嚴格執行國務院《醫療機構管理條例》、《醫療機構基本標準》、《鄉村醫生從業管理條例》的有關規定。

(三)按規定實施基本藥物制度,藥品按規定由鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)負責統一采購並配備到村衛生室。

(四)看病有登記,用藥有處方,收費有單據。遵守國家有關醫療服務的法律、法規和標準,有健全和完善的醫療服務工作管理制度;服從鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)的管理。

(五)實行醫保醫師管理。村衛生室醫務人員需取得醫保醫師資格,並應遵守並執行有關醫保政策。如暫未取得醫保醫師資格的,由縣(市、區)醫保經辦機構做好備案登記後,方可開展醫保業務。

(六)定點村衛生室原則上設在政府辦村衛生室或按集體衛生室管理且面積達到村衛生室標準的診所。

二、定點申請程序

(一)申請。根據辦理規程要求,村衛生室向所在鄉鎮的衛生院(社區衛生服務中心)遞交申請,同時出具有關資質證明及其他相關資料原件、復印件。

(二)審核和確認。由醫療保險經辦機構委托鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)對所轄村衛生室組織審核,對符合條件的村衛生室,由鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)按規定向社會公布、公示,接受社會監督無異議後,鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)下發文件確認。鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)與各村衛生室簽訂服務協議,頒發統一標準的定點醫療機構標牌。

三、定點管理

鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)對納入定點管理的村衛生室簽訂服務協議,按照服務協議予以管理,督促村衛生室履行以下義務︰

(一)遵守國家、自治區、貴港市基本醫療保險的有關規定,做好本衛生室基本醫療保險有關工作,接受醫療保險經辦機構及所在鄉鎮衛生院的監督檢查和業務指導,按規定及時向鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)報送工作報表、財務報表和醫保醫師信息等相關資料。

(二)參保人員就醫,村醫應當嚴格對其身份證或社會保障卡進行核驗,發現證件無效、人證不符的,不得進行基本醫療保險費用結算,嚴防冒名頂替就醫騙領醫保基金。

(三)嚴格遵守各種診療規程,規範診療行為,合理檢查、合理治療、合理用藥,不斷提高醫療服務質量和水平。

(四)規範診療行為。村衛生室在門診診療過程中要嚴格依照醫療服務行為診療規範進行診療,因病施治,合理用藥。就診記錄書寫應規範、清晰、準確、完整,注明藥品名稱、規格、數量、用法;藥品使用符合用藥規範;嚴格執行處方書寫與管理規定,保證處方書寫的真實性和規範性,嚴禁分解處方、虛開處方,嚴禁串換藥品;醫保門診處方與門診慢性病處方單獨保存,按月裝訂整理,按《處方管理辦法》(衛生部令第53號)規定的期限保存各類處方(可使用電子處方,電子處方應可查詢、匯總各類醫保處方和慢性病處方)。

(五)嚴把藥品、醫療器械和醫用耗材質量關,必須從所在鄉鎮的衛生院(社區衛生服務中心)采購(調撥)藥品、醫療器械和醫用耗材。

(六)嚴格執行物價政策,合規收費,實行藥品零差價銷售。

(七)村衛生室應按信息化建設的要求配備完善的網絡設施設備,保持網絡暢通連接,並為就診的參保人員提供高效、快捷的即時結算服務。

(八)對達到要求的政府辦村衛生室,配備“村醫通”系統設備,設備產生的流量費用由設備使用人員自行解決。

(九)政府辦村衛生室設為本村門診特殊慢性病的定點醫療機構。

四、醫療費用報銷

(一)一般診療費支付。一般診療費由門診醫療統籌支付5元/人次,個人負擔1元/人次。達到門診醫療統籌年度限額支付後,不再支付一般診療費。

(二)報銷比例。參保人員在村衛生室發生符合基本醫療保險支付範圍的醫療費用,村衛生室單次(或每日)門診費用不高于30元的,由門診醫療統籌報銷75%,單次(或每日)門診費用高于30元的,不予報銷。

(三)限額支付。參保人員在村衛生室發生符合基本醫療保險支付範圍的醫療費用,門診醫療統籌實行限額支付、每人每年200元(含一般診療費),超過年度限額支付以上部分的醫療費用由個人支付。年度限額支付額度按自治區有關規定予以適時調整。

(四)門診特殊慢性病報銷。門診特殊慢性病在村衛生室發生符合基本醫療保險支付範圍的醫療費用,村衛生室單次(或每日)門診費用不高于30元的,由門診醫療統籌報銷85%,個人負擔15%;建檔立卡貧困人口參保人員的門診特殊慢性病治療,由門診醫療統籌報銷95%,個人負擔5%。

五、醫保資金結算

鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)依據本轄區村級衛生室的服務能力、參保人數、就診人次人數、次均費用等因素,將年度付費總額控制指標下達本轄區已實行一體化管理的村級衛生室。

已具備網絡條件和計算機設備要求的村衛生室,由村衛生室向鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)申請開通就醫直接結算。各鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)在每月5日前匯總審核醫保信息系統自動生成的報表,經相關人員審核、單位負責人簽字後,每月10日前將所轄村衛生室上月發生的門診費用向縣(市、區)醫療保險經辦機構申報。

縣(市、區)醫療保險經辦機構應在每月20日前將上個月的 門診費用足額撥付到鄉鎮衛生院,鄉鎮衛生院應在每月30日前全額支付上個月的門診費用給村衛生室。

六、財務管理

(一)加強村衛生室業務收入管理,嚴禁弄虛作假,確保門診醫療統籌規範運行,防止各種違規違法行為發生。鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)必須加強對轄區村衛生室的財務管理,並建立門診醫療統籌待遇的各項監督制約機制。

(二)加強藥品出入庫管理,鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)負責轄區村衛生室藥品進、銷、存台帳的登記,監督村衛生室定期進行藥品盤點(2019年度內每月一次,以後每季度一次),以備醫保部門隨時核查。

(三)村衛生室每月核對藥品收入與藥品進、銷、存數理邏輯關系是否正常,核對與處方開具藥品是否一致。確保村衛生室藥品的收入、銷售、處方相互一致。

七、規範藥品管理

(一)村衛生室必須按要求統一從轄區鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)購進藥品,並做好藥品管理,嚴禁使用假冒偽劣、過期藥品。

(二)村衛生室要公示常用目錄藥品價格,嚴禁私自抬高價格損害參保居民利益。

八、工作職責

(一)縣(市、區)醫保局︰制定並完善門診醫療統籌報銷管理措施,及時撥付報銷基金,加強基金監管,確保基金安全等。

(二)縣(市、區)衛健局︰負責醫療行為監管,制定村衛生室門診醫療行為監督管理措施,並具體全程監督門診醫療統籌開展運行情況,督促鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)、村衛生室做好門診醫療統籌工作。

(三)鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)︰各鄉鎮衛生院院長(社區衛生服務中心主任)是村衛生室門診診療報銷工作第一責任人,要落實人員做好村衛生室財務處理,登記台賬,認真審核把關;組織村衛生室醫務人員開展培訓,確保轄區村衛生室門診醫療統籌規範、安全運行。

(四)村衛生室︰嚴格遵守醫保制度和醫療服務行為規範,認真做好診療服務,及時報帳。

九、監督管理

(一)開展門診醫療統籌的村衛生室要將一般診療費標準、報銷比例、單次就診費最高限額、常用藥品價格等在醒目位置張貼公布,接受群眾監督,確保城鄉居民醫保報銷的公開、公平、公正。

(二)醫療費用報銷情況實行公示制。每月公示本村衛生室門診醫療統籌報銷情況,接受群眾和社會各界監督。

(三)建立舉報投訴制度。村衛生室設立意見箱,並公布相關投訴舉報電話。

(四)村衛生室有下列行為之一,視其情況輕重,進行通報批評、責令整改、取消定點資格等處理;對有關醫生取消其醫保醫師資格,並由縣(市、區)衛健部門依據《執業醫師法》進行處理,轄區鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)對其績效進行扣分,情況嚴重的,拒付醫保費用或追回已撥付基金,構成犯罪的,移交司法機關依法追究刑事責任。

1.在報銷工作中,因不認真核對就診人身份造成醫保基金損失的;

2.弄虛作假,套取醫保基金的;

3.不認真審核報銷材料造成醫保基金損失的;

4.將未參保人員的醫療費用列入參保人員報銷的;

5.分解處方,進行分次報銷的;

6.虛擬病人,騙取醫保基金的;

7.其他違反醫保管理規定的行為。

(五)參保人員或者其他個人在就醫或購藥過程中有下列行為之一的,按《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規定處理,並暫停社會保障卡使用和暫停享受基本醫療保險待遇1-6個月;構成犯罪的,移送司法機關依法追究刑事責任。

1.將本人社會保障卡出借給他人使用,或者通過有償轉讓診療憑證或者結算單據,進行基本醫療保險費用結算的;

2.冒用他人社會保障卡或者偽造、變造基本醫療保險憑證,進行基本醫療保險費用結算的;

3.通過重復就診或者偽造、變造、涂改病史、處方、報銷憑證、賬目、醫療費用單據等方式,騙取或者超量配取藥品,進行基本醫療保險費用結算的;

4.變賣由基本醫療保險基金結算藥品的;

5.其他騙取基本醫療保險基金的行為。

本通知自印發之日起實施,此前規定與本通知不一致的,以本通知為準,今後國家、自治區有新規定的,從其規定。

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